تعریف جهانی سوم احتشاء حاد مایوکارد در سال 2012 بعد از نشر متوقع رساله ها، کتب و راهکار های طبی تصویب شد . THE THIRD UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION: CLINICAL INSIGHTS AND IMPLICATIONS

For more information please click the read more botton 
برای معلومات بزبان دری ، لطفاً کلید  “بیشتر بخوانید ” را کلیک کنید . 
==============================================================
Historical Perspective
In 1971, the WHO issued a standardized definition of MI using criteria based on epidemiological principles. The WHO criteria lacked in specificity, were open to biased interpretation, and did not incorporate biomarkers. At the time, the biomarker assays of myocardial necrosis were nonspecific and not highly reproducible. To improve the clinical accuracy of MI diagnosis, multinational task forces met repeatedly in order to develop a simple, clinically oriented, and reproducible universal definition of MI for use in daily practice and clinical investigation. This resulted in the publication of the first universal definition of myocardial infarction and its subsequent revision in 2007. 

With the emergence of cardiac troponin T (cTn T) in the late 1980s and troponin I (cTn I) in the early 1990s, the measurement of these biomarkers became central to the universal definition of MI2 and its subsequent updates.In 2000, the First Global MI Task Force presented a new definition of MI, which implied that any necrosis in the setting of myocardial ischemia should be labeled as MI. It also added qualifications to characterize the MI (infarct size; circumstances leading to the infarct – e.g., spontaneous or procedure related; and timing of myocardial necrosis – e.g., evolving, healing, or MI). The Second Global MI Task Force, leading to the 2007 Universal Definition of MI, emphasized the different conditions that lead to an MI and provided a universal classification of MI (types 1 through 5). Given the development of more sensitive assays for markers of myocardial necrosis, revision of the definitions for myocardial necrosis, particularly in the setting of critical illness and after revascularization, prompted the publication of the Third Universal Definition of MI.

The Third Universal Definition of Myocardial Infarction

The hallmark of the Third Universal Definition of MI1 is the detection of a rise and/or fall of cardiac biomarker values, with at least one of the values being elevated (i.e., > 99th percentile upper reference limit, URL). The preferred cardiac biomarker of necrosis is the highly sensitive and specific cTn. In addition, at least one of the five following diagnostic criteria should be met:

(1) Symptoms of ischemia 
(2) New (or presumably new) significant ST/T wave changes or left bundle-branch block (LBBB) 
(3) Development of pathological Q waves on ECG
(4) Imaging evidence of new loss of viable myocardium or regional wall motion abnormality 
(5) Identification of intracoronary thrombus by angiography or autopsy

While this definition is comparable to that of the 2007 Task Force, the fifth criterion is an added diagnostic measure, and recognizes the diagnostic utility of angiography and autopsy. Overall, similar to the prior definition, the third definition remains comprehensive and incorporates a number of different clinical, electrocardiographic, biochemical, imaging, and pathological characteristics.

In addition, the third global MI Task Force updated the universal classification of MI with few notable modifications. The universal classification of MI complements the initial ECG classification of MI (as STEMI vs. non-STEMI), which should still be used clinically upfront to dictate immediate reperfusion strategy. In the third universal classification of MI, MI types 1 and 2 represent spontaneous MI (induced by plaque rupture, erosion, fissuring – with overlying coronary thrombosis) and MI induced by demand-supply imbalance in myocardial ischemia, respectively. Type 3 is MI resulting in cardiac death, while types 4 and 5 are PCI- and CABG-related MI.

The third global MI Task Force reinforced the notion that ECG is an integral part of the diagnostic work-up of patients with suspected MI and should be timely acquired and interpreted. Serial ECG recordings to detect dynamic changes were advocated. The third global MI Task Force1 adopted similar ECG criteria as the 2007 expert consensus document for the diagnosis of acute myocardial injury/ischemia and prior MI (criteria pertaining to the ST-segment shift and Q waves/QS complexes, respectively). The 2012 Task Force also summarized the ECG abnormalities that can mimic myocardial ischemia or MI (LBBB, pre-excitation, early repolarization, etc.). In addition, the 2012 Task Force recognized the increasing capabilities of imaging techniques to assess myocardial perfusion, viability, myocardial thickness, thickening and motion, and fibrosis (all of which help in the diagnosis and characterization of MI), and included brief discussions on the utility of different imaging modalities.

The Central Role of Cardiac Troponin Biomarkers
Troponins are part of the contractile apparatus of the myocyte, and myocardial necrosis is accompanied by the release of these structural proteins into the cardiac interstitium and the circulation as a consequence of compromise of the integrity of the myocyte cellular membranes. cTnI and cTnT have isoforms that are unique to cardiac myocytes and may be measured by assays employing monoclonal antibodies specific to epitopes of the cardiac form. Their advantage over other biomarkers of necrosis has been firmly established in clinical studies, and their use was associated with fewer false-positive results in the setting of concomitant skeletal muscle injury. cTn assays also provide superior discrimination of myocardial injury when CK-MB levels are normal or minimally increased. Moreover, the association between an increased concentration of cardiac troponin and a higher risk of recurrent cardiac events in patients with normal CK-MB levels has further confirmed the clinical relevance of detecting circulating cTn. CK-MB constitutes 1% to 3% of the CK in skeletal muscle, and is present in minor quantities in intestine, diaphragm, uterus, and prostate. Therefore, the specificity of CK-MB may be impaired in the setting of major injury to these organs, especially skeletal muscle.
cTn elevation indicates myocardial injury, but does not identify the underlying pathophysiology. Myocardial necrosis related to ischemia is designated as MI, but it is important to note that several mechanisms underlying myocardial injury and cTn elevation exist, as outlined by the 2012 global MI Task Force:

I. injury related to primary myocardial ischemia (plaque rupture/erosion/fissuring with superimposed thrombus formation)
II. injury related to supply-demand ischemia imbalance (vasospasm, tachyarrhythmias, severe anemia, hypotension, etc.)
III. injury unrelated to ischemia (myocarditis, cardiac contusion, cardiotoxic agents, etc.)
IV. multifactorial or indeterminant injury (heart failure, renal failure, stress cardiomyopathy, etc.)

A cTn value exceeding the 99th percentile URL (in ng/L or pg/mL) is considered elevated, and is the decision level for the diagnosis of MI. This cutoff should be determined for each specific assay in each laboratory and should be characterized by an optimal precision, described by a coefficient of variation (CV) ≤ 10%. Blood samples for the measurement of cTn should be drawn serially (on initial assessment and 3–6 h later, when further ischemic episodes occur, or when the timing of the initial symptoms is unclear). To establish the diagnosis of MI, a rise and/or fall in values with at least one value above the decision level is required, coupled with a strong clinical suspicion.

The third Global Task Force de-emphasized the use of other cardiac biomarkers, and indicated that CK-MB (measured by mass assay) may be used as an alternative to the cTn assay, when the latter is not available for MI decision. Other biomarkers (including total CK, CK-MB activity, lactate dehydrogenase, aspartate aminotransferase, etc.) were not mentioned in the third Universal Definition of MI document, and there is consensus among experts that they are largely historical and should no longer be used to diagnose MI.

MI Related to PCI
The third global MI Task Force defined PCI-related MI (type 4a) by an elevation of cTn values > 5 x 99th percentile URL occurring within 48 h of the procedure (in patients with normal baseline values). This is a departure from the 2007 definition, which used a cutoff of cardiac biomarkers of > 3 x 99th percentile URL. In addition, the 2012 Task Force1 characterized PCI-related MI in patients with elevated (but stable or falling) baseline values using a cutoff rise of cTn values > 20%. This added criterion is especially important with the recognition that a sizeable proportion of patients with stable CAD (up to 6%) had elevated pre-PCI cTn levels, which appears to independently predict increased ischemic complications. The new cTn cutoff was arbitrarily defined, and should be associated with one of the following for an event to be labeled as a PCI-related MI:

I. symptoms of myocardial ischemia 
II. new ischemic ECG changes 
III. angiographic findings consistent with a procedural complication 
IV. imaging demonstration of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality.

Therefore, the 2012 Task Force is using higher thresholds of biomarkers and more stringent criteria for revascularization-related MI. This reflects the recognition that very small amounts of myocardial injury can occur and be detected by very sensitive biochemical markers and/or imaging tools, but that not all of them necessarily constitute revascularization-related MIs. Using the 2007 definition (> 3 x the 99th percentile URL), ≥ 15% of patients undergoing PCI would be defined as having a PCI-related MI. This has widespread implications in the interventional cardiology community, especially with the increased performance of complex and aggressive multi-vessel coronary interventions. 

The ACCF/AHA 2011 PCI guideline still maintained that CK-MB and cTn should be measured in patients with signs or symptoms of peri-procedural MI or in asymptomatic patients with significant persistent angiographic complications (class IC).  The ACCF/AHA 2011 PCI guideline adopted the 2007 universal definition of MI, and emphasized that the usefulness of routine measurement of biomarkers in all patients undergoing PCI is not well established (class IIb C).

An important addition to the classification of MI is the new MI subcategory type 4c, which is PCI-related MI occurring in the setting of restenosis. This reflects the increasingly recognized notion that restenosis following PCI is not a benign entity and may be associated with MI in up to 10% of patients. In the third universal definition of MI,1type 4c MI is characterized by a rise and/or fall of cTn values in patients with ≥ 50% stenosis at coronary angiography (or a complex lesion) in the absence of more obstructive CAD following initially successful stenting or balloon angioplasty. MI associated with stent thrombosis remains an important subcategory (type 4b) in the current classification of MI.

MI Related to CABG
CABG-related MI was redefined by the 2012 Task Force using an arbitrarily defined cutoff of an elevation of cardiac biomarker > 10 x 99th percentile URL during the first 48 h following CABG (in patients with normal baseline cTn values). CABG-related MI should also satisfy one of the following additional diagnostic criteria: (i) new pathological Q waves or LBBB, or (ii) angiographically-documented new graft or native coronary artery occlusion, or (iii) imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality. The 2012 global MI Task Force1 emphasized that the aforementioned threshold is more robust for isolated on-pump CABG. Cardiac biomarker release is, however, considerably higher after valve replacement with CABG than with CABG alone, and with on- vs. off-pump CABG.

According to the 2011 ACCF/AHA CABG guideline, the measurement of biomarkers of myonecrosis (e.g., CK-MB, troponin) is reasonable in the first 24 hours after CABG. The 2011 ACCF/AHA CABG guideline emphasized that cTn is the optimal indicator of myonecrosis (in preference to CK-MB). 

Reinfarction vs. Recurrent MI
In accordance with the 2008-2009 revision of the WHO definition of MI,13 the third global MI Task Force differentiated between recurrent MI and reinfarction.1 The term reinfarction is used for an acute MI occurring within 28 days of an incident or recurrent MI. The 2012 Task Force1 did not recommend CK-MB measurements in these patients but rather serial cTn measurements, with the reinfarction diagnosis established when ≥ 20% increase in cTn values is observed in the repeated measurement. On the other hand, if characteristics of MI occur after 28 days following an incident MI, it is considered to be a recurrent MI. Incident MI is defined as the individual’s first MI. The aforementioned definitions have important implications on the adjudication of outcomes in clinical research studies.
 
Additional Considerations
The 2012 Task Force1 included new sections pertinent to myocardial injury and MI in patients undergoing cardiac and non-cardiac procedures, in the critically-ill patients, and in patients with HF. 
The third global MI Task Force1 reiterated that some cardiac procedures may be associated with injury, including transcatheter aortic valve implantation (TAVI) or mitral clip, through direct trauma or regional ischemia. For TAVI-related MI, they advocated using the same criteria of CABG-related MI, despite the lack of supporting evidence. They also cautioned against mislabeling myocardial necrosis associated with the ablation of arrhythmias as MI. The 2012 Task Force1 also recommended the routine monitoring of cardiac biomarkers in high-risk patients, both prior to and 48–72 h after major non-cardiac surgery. Although they did not define what constitutes a major non-cardiac surgery, vascular surgery (aortic/peripheral vascular surgery, with reported peri-operative cardiac risk > 5%) is usually considered a high-risk or major surgery according to the 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care.14 

cTn elevations are also common in patients in the intensive care unit and are associated with adverse prognosis, regardless of the underlying pathophysiology. They can occur as a result of demand-supply ischemic imbalance (type 2), as a direct ischemia-unrelated injury, and sometimes as a manifestation of type 1 MI. Clinical judgment as to the timing and extent of evaluation of CAD after patient recovery should be exercised. The 2012 Task Force1 also emphasized that measurable cTn concentrations are present in nearly all patients with HF, with significant percentage exceeding the 99th percentile URL (as in severe or acutely decompensated HF). They recognized that MI type 1 is an important cause of acutely decompensated HF, but that other causes exist, including MI type 2, apoptosis secondary to excessive wall stretch, direct cellular toxicity (e.g., inflammation, circulating neurohormones), etc. Irrespective of its associated pathobiology, the magnitude and persistence of cTn elevation in HF is an independent predictor of adverse outcomes in both acute and chronic HF patients. 

Implications and Conclusions     
MI remains a major cause of death and disability worldwide. Each year, an estimated 785,000 persons will have a new MI in the United States alone, and approximately 470,000 patients will have a recurrent MI.15 Approximately every 25 seconds, an American will have a MI, and approximately every minute, someone will die of one.15 MI is an important outcome measure in research studies. The prevalence of MI also provides useful data regarding the burden of CAD, and can provide insights into health care planning and policy and resource allocation. The importance of accurately and reproducibly defining MI as an outcome measure is self-evident. All in all, the 2012 third global MI Task Force1 did excellent work incorporating  patient symptoms, ECG changes, the highly sensitive cTn biochemical markers, and information gleaned from various imaging techniques into comprehensive, clinically oriented, and reproducible definitions of MI.  

 

اجماع کل  متخصصین جهانی MI  سوم ، بتارگی تعریف جدید MI  را  تصویب کردند . زیر نظر رهبر های معتبر قلبی جهان چون جامعه کاردیولوژی اروپا ، بیناد دانشگاه کاردیولوژی آمریکا ، انجمن قلبی آمریکا و فدراسیون جهانی قلبی با اجماع کل آراء گروه های کاری تصویب شد . در سال 1960 اولین تعریف از MI  توسط WHO  صورت گرفت . بعداً در سال 1971، WHO تعریف معیاری را برای MI ارایه کرد ودر  کریتریای WHO از نظر specificity عاری بود ، بر اساس  تفاسیر “Biased” استوار بوده و از بیومارکر ها کدام ذکری نشده بود . برای اینکه از نظر کلنیکی باید یک تشخیص دقیق جهانی وجود می داشت این نکته باعث شد که تا  اجماع کل متخصصین اولین تعریف جهانی MI  را تصویب کرده و به دست نشر بسپارند . با پیدایش تروپونین T در اواخر سال 1980 و تروپونین I در اوایل 1990  باعث شد که آزمایش این بیومارکر ها در تعاریف جهانی دوم و متعاقب  MI ضروری و نهادینه شود. در سال 2000  اولین گروه کاری اجماع کل متخصصین تعریف جدید را برای MI  تصویب کردند ، که دریافت شواهد هر نوع نکروز در موجودیت  اسکیمی قلبی بنام MI یاد کردند . درین وهله همچنان شاخص های  وصفی دیگر  MI چون ( سایز احتشاء، حالات که باعث MI می شود از قبیل احتشاء خودبخودی یا مرتبط با پروسیجر ها و زمان بندی احتشاء مثل مراحل evolving , healing  یا MI ) تصویب شد .

 

گروه کاری جهانی در سال 2007 تعریف جهانی دوم MI را به ارمغان آوردند و در مورد حالات مختلفه که باعث MI میشود تاکید کردند و یک صف بندی تیپ یکم تا پنجم MI را به ارمغان آوردند . بعد از بمیان آمدن نمونه های حساس شاخص های سنجشی نکروز مایوکارد باعث تجدید نظر در تعریف نکروز مایوکارد شده که مشخصاً در مورد بیماری های بحرانی و بعد از revascularization منجر به همایش برای تعریف جهانی سوم MI  شد .
تعریف سوم جهانی MI
شاخص تعریف سوم جهانی MI  عبارت از  ظهور صعود و سقود سویه بیومارکر ها است ،  که حد اقل یکی ازین بیومارکر ها بیشتر از 99 percentile  حد بلند نارمل یا URL(Upper reference limit) بلند شود . بیومارکر های فوق العاده حساس و وصفی یعنی cTn یا تروپونین های قلبی در این تعریف گنجانیده شد ، بر علاوه این ، حد اقل یکی از پنج گزینه های ذیل نیز درین کریتریا شامل باشد که تا MI

 خوانده شود :

1-       اعراض اسکیمی

2-       تغییرات جدید ( یا احتمالاً جدید ) قابل ملاحظه قطعه خط ST یا موجه T یا LBBB .

3-       تاسس امواج Q پتالوجیک در ECG

4-       شواهد تصویری (imaging) ضیاع جدید مایوکارد زنده یا ابنارملتی حرکی موضعی جدارهای قلب یا RWMA

5-        

6-       تثبیت ترومبوز داخل کرونر توسط آنجیوگرافی یا آتوپسی .

با مقایسه با تعریف سال 2007، کریتریای پنجم که عبارت از آزمایش های تشخیصیه چون استفاده از آنجیوگرافی و اوتوپسی است ،در تعریف سوم  علاوه شد. دیگر در مجموع مشابه تعریف سابقه بوده ولی درتعریف سوم یک تعداد از مشخصات متفاوت  کلنیکی و الکتروکاردیوگرافیک ، بیوشیمیک ، تصویری و پتالوجیک در آن گنجانیده شده است . برعلاوه مشخصات موثق که در تعریف سوم جهانی MI  بملاحظه رسید ، در صف بندی ECG ، MI که عبارت از STEMI و NSTEMI است کدام تغییر وارد نشد ، و آن بمثابه اهمیت reperfusion therapy مقدم آن ، استقبال شد .

در تعریف سوم جهانی MI ، MI type1 و 2  همچنان کمافی السابق به ترتیب بیانگر rupture ، erosion و fissuring پلاک اتیروسکلروتیک با ترومبوز توامی آن بوده و MI که از سبب عدم تعادل عرضه و تقاضا در اسکیمی مایوکارد بوجود می آید . MI type 3 همانا زمینه ساز مرگ های قلبی ، در حالیکه تیپ 4 و  5 و شعبات فرعی آن  مربوط به PCI و CABD میباشد .
درین همایش سوم ، تاکید مصر در مورد استفاده از ECG به مثابه جزو لاینفک تشخیصیه برای بیماران مشکوک به MI است و بموقع باید اخذ و تفسیر درست شود . ثبت مداوم ECG برای دریافت تغییرات قابل ملاحظه حتمی است . تعریف سوم جهانی عین کریتریا سال 2007 یا تعریف دوم را درین جا گنجانیده که همانا تشخیص اسکیمی / MI و MI سابقه ( که محدود بر تغییرات ST  وموجه Q و مغلق QS ) می باشد . گروه کاری 2012 ابنارملتی های ECG را که اسکیمی و MI را تقلید می کنند ( مثل LBBB ،  Pre-excitation  ، early repolarization  و غیره ) نیز خلاصه کرده است .

برعلاوه ، گروه کاری 2012 قابلیت رو به افزون تکنیک های تصویری را که پرفیوژن مایوکارد ، زنده بودن ، ضخامت مایوکارد ، ضخیم و حرکت و فبروز ( که تمام این ها در تشخیص و توصیف MI ) کمک می کند و شرح موجز فواید تکنیک های مختلف تصویری را نیز درین مبحث گنجانیده اند .

نقش مرکزی بیومارکر های “تروپونین ” قلبی

تروپونین ها جزو دستگاه تقلصی مایوسیت ها بشمار رفته و نکروز مایوکارد بعد از تخریب تمامیت غشایی حجروی مایوسیت ، این پروتین های ساختمانی را بداخل مسافات بین الخلالی و دوران افراز می کند . تروپونین های T  و I دارای Isoform های منحصر به مایوسایت های قلبی هستند و توسط تست های  (assay) که انتی بادی های monoclonal خاص را به اشکال epitope قلبی معروض ساخته  ، آزمایش می شوند . فواید آن نسبت به دیگر بیومارکر های نکروز در مطالعات کلنیکی قویاً ثابت شده و استفاده آن با نتایج کمتر false-positive در موجودیت آسیب مترافقه عضلات اسکلیتی همراه می باشد . تست تروپونین ها همچنان یک فرق فوق العاده را زمانیکه سویه های CK-MB نارمل یا کمتر افزایش یافته باشد در تشخیص آسیب مایوکارد میسر میسازد .  برعلاوه ، رابطه بین افزایش سویه تروپونین های قلبی و افزایش خطرات متکرر حوادث قلبی نزد آنعده که سویه CK-MB نارمل دارند ، ارزش ارتباط کلنیکی بروز تروپونین های دورانی را ثابت میسازد .

CK-MB یک تا سه فیصد CK عضلات اسکلیتی را تشکیل داده ، و در مقادیر کمتر در روده ، دیافراگم ، رحم و پروستات موجود است . بدین لحاظ ، Specificity – CK-MB در صورت صدمات بزرگ به این اعضاء خصوصاً عضلات اسکلیتی کاهش می یابد .

تروپونین های قلبی بدون شک بیانگر آسیب های مایوکارد بوده ولی نمیتواند که علت زمینوی پتافزیولوژیک را نمایان سازد . نکروز مایوکارد ناشی از اسکیمی MI است ، اما بسیار مهم است که بدانیم چندین میکانیزم زمینوی آسیب مایوکارد و بلند رفتن تروپونین های قلبی موجود است که در اجماع کل جهانی MI چنین به تصویب رسید :

1. اسیب ناشی از اسکیمی مقدم مایوکارد ( plaque rupture/erosion/fissuring  با اضافه شدن ترومبوز بالای آن ) .

2. آسیب ناشی از عدم تعادل بین عرضه و تقاضا ( وازوسپاسم ، تکی آریتی ها ، آنیمی شدید ، هایپوتنشن و غیره ) .

3. آسیب که ناشی از اسکیمی نیست ( مایوکاردیت ، کانتیوژن قلبی ، ادویه کاردیوتوکسیک وغیره ) .

4. آسیب ناشی از چندین علت و یا نامعلوم ( نارسایی قلب ، نارسایی کلیه ، سترس کاردیومایوپاتی و غیره ).

یک سویه تروپونین بلند تر از 99 percentile حد بالای نارمل به ng/L)  یا  Pg/mL ( بلند و سویه تصمیم گیری برای تشخیص MI تلقی می شود  . این حد سنجش تروپونین برای هر نوع assay خاص در هر لابراتوار تعیین و توسط دقت مطلوب که بوسیله ی تدقیق یک CV (Coefficient of Variation )  کمتر از 10% بوجود میآید سنجیده شود . نمونه های خون برای آزمایش تروپونین های قلبی باید به گونه متواتر ( یعنی در مراجعه و 3 تا 6 ساعت بعد تر ، یا زمانیکه دیگر هجمه های اسکیمی واقع شود یا زمانیکه وقت اعراض ابتدایی معلوم نباشد ) اخذ شود . برای تشخیص MI یک صعود و سقوط درحد اقل یک درجه سویه  بلندتر تروپونین لازم است که تا قویاً تایید شود .
اجماع کل سوم متخصصین جهانی استفاده بیومارکر های قلبی دیگر (aspartate aminotransferase,lactate dehydrogenase,CK-MB , Total CK) را تاکید نکرده و آنرا بسیار قدیمی و غیر دقیق خوانده و در مورد حکم می کند که دیگر جهت تشخیص MI استفاده نشود ، و تنها  استطباب توصیه CK-MB را که توسط انبوه assay ها قابل سنجش بوده  به مثابه بدیل assay تروپونین در صورت غیر قابل دسترس بودن آن   ، مجاز میدانند .
MI ناشی از PCI
اجماع کل سوم متخصصین  ، MI ناشی از PCI (Type4a) را توسط بلند رفتن سویه 5x99th percentile URL< تروپونین های قبلی که در جریان 48 ساعت پروسیجر نزد بیماران که سویه تروپونین شان در حد نارمل است ، تعریف می کنند . این از تعریف اجماع کل دوم متخصصین که این نوع MI  را با  3x99th percentile URL< نسبت میداد با تغییر دقت تروپونین برگرفته شده است . برعلاوه ، اجماع کل سوم متخصصین ،MI  ناشی از PCI  را نزد بیماران که سویه تروپونین baseline قبل از PCI شان بلند بوده ولی ثابت یا پایین شود – یک سویه  بیش از 20% حد مذکور تعیین می کنند. علاوه این کریتریا  بالای کریتریا های دیگر بسیار مهم است خصوصاً برای شناخت تعداد قابل ملاحظه از بیماران (6%)که بیماری شرایین اکلیلی ثابت یا stable دارند ، دارای سویه تروپونین بلند Pre-PCI بوده که این خود یک پیش بین مستقل اختلاطات اسکیمیک میباشد . این حد جدید برای تروپونین قلبی بطور دلخواه ( arbitrarily) تعریف شده و باید توام با یکی از حوادث ذیل باشد که تا MI مرتبط با PCI  خوانده شود :
1- اعراض اسکیمی مایوکارد

2- تغییرات جدید ECG اسکیمی

3- دریافت های آنجیوگرافیک ناشی از اختلاطات پروسیجر

4- تظاهرات تصویری (imaging) ضیاع حیاتیت مایوکارد یا ابنارملتی جدید حرکت موضعی جدارمایوکارد (RWMA) .
بدین لحاظ ، گروه کاری 2012  با وضع حدود چون بلندتر بیومارکر و کریتریای سخت گیرانه در مورد MI ناشی از Recascularization اقدام کردند . این بازتابگر شناخت  وقوع مقادیر کوچکتر آسیب مایوکارد بوده که میتواند توسط مارکر های بیوشیمیک بسیار حساس یا آلات تصویری تشخیص شود ، اما تمام آنها نمی توانند معلومات  MI ناشی از Revascularization را در اختیار ما قرار دهد . چنانچه در تعریف 2007  که بلند بودن حد تروپونین را برای تعریف MI ناشی از PCI (>3xthe 99^th percentile URL) دانسته بودند ، درین تعریف بیشتر از 15% بیماران که PCI میشدند به مثابه MI ناشی از PCI شناخته شده بودند . این یک بحث قابل ملاحظه در جامعه Interventional cardiology است ، خصوصاً با استفاده رو به افزون مداخلات مغلق و روزانه Multi-vessel coronary interventions ، که دانش دقیق این راهکار را می طلبد . راهکار PCI 2011 دانشگاه کاردیولوژی آمریکا/انجمن قلبی آمریکا تاهنوز در توصیه هایشان آزمایش CK-MB  و cTn را نزد آنعده بیمارن که اعراض و علایم Peri-procedural MI  دارند و یا آنعده که غیر عرضی اند ولی با شواهد قوی اختلاطات آنجیوگرافیک همراه اند ، در صف class I C قرار می دهند . راهکار مذکور همچنان از تعریف جهانی 2007 تبعیت کرده و در باره مفدیت استفاده روزانه آزمایش بیومارکر را نزد بیمارنیکه PCI می شوند چندان اهمیت نداده ودر کلاس  IIb C راهکار قرار می دهند .

در تصنیف MI علاوه نمودن صنف فرعی Type 4c که MI  ناشی از PCI بوده که در صورت Restenosis  واقع میشود . این خود بازتابگر شناخت دقیق این مفکوره است که restenosis به تعقیب PCI یک حادثه سلیم نبوده بلکه در حدود 10% با MI میتواند واقع شود . در تعریف جهانی سوم MI ، Type 4c MI را متصف با صعود و سقوط سویه تروپونین ها نزد بیماران میدانند که  50% یا بیشتر از آن stenosis یا یک آسیب مغلق دیگر که  توسط آنجیوگرافی کرونر در عدم موجودیت بیماری های بیشتر بندشی شرایین اکلیلی به تعقیب یک پروسیجر ابتدایی موفق stenting یا بالون آنجیوپلاستی تثبیت شود . درین تعریف جدید ، کمافی السابق MI توام با stent thrombosis را در کتگوری فرعی type 4b قرار داده اند .

احتشاء ناشی از CABG
تعریف دوباره MI ناشی از CABG توسط گروه کاری 2012   عبارت از صعود سویه بیومارکر های قلبی >10x99th percentile URL در اثنای 48 ساعت اول CABG ( نزد بیماران با سویه cTn نارمل baseline) میباشد . MI  ناشی از CABG باید که در پهلوی میزان بیومارکر های فوق یکی از کریتریا های ذیل را نیز داشته باشد :
1- امواج پتالوجیک Q  جدید یا LBBB 2- انسداد شرایین اکلیلی اصلی graft جدید که توسط آنجیوگرافی تایید شده باشد یا:

3- شواهد imaging ضیاع حیاتیت مایوکارد یا RWMA نو .
در مورد راهکار CABG سال 2011  دانشگاه کاردیولوژی آمریکا/انجمن قلبی آمریکا توصیه  آزمایش بیومارکر های مایونکروز ( CK-MB,Troponins ) در 24 ساعت نخست بعد از CABG را توصیه می کند . همچنان درین راهکار بر شاخص بودن دقیق مایونکرز cTn نسبت به CK-MB تاکید می کنند .

Reinfarction دربرابر  Recurrent MI
مطابق تجدید نظر در تعریف MI سال  2008- 2009 سازمان صحی جهان ، گروه کاری سوم جهانی بین Recurrent MI و Reinfarction فرق گذاشته است . درین تعریف به اولین MI تازه یک فرد در طول عمرش Incident MI خطاب میشود . زمانیکه تظراهرات MI در جریان 28 روز نخست  یک Incident MI واقع شود ، این حادثه از لحاظ  ارزش های اپیدیمولوجیک دیگر به معنی واقعی کلمه حادثه خوانده نمی شود . اگر تظاهرات MI بعد از 28 روز یک حادثه Incident  واقع شود بنام Recurrent MI یاد شده و یک Infarct جدید به حساب میرود .  Reinfarction زمانی خطاب میشود که یک acute MI در جریان 28 روز یک Incident  یا recurrent MI واقع شود . گروه کاری 2012 آزمایش CK-MB را برای این بیماران توصیه نکرده به عوض آزمایش مسلسل cTn را توصیه کرده که زمانی  20%  یا بیشتر از آن افزایش در سویه cTn در جریان آزمایش مسلسل به ملاحظه رسید ، تشخیص قطعی reinfarctrion  باید وضع شود .

ملاحظات بیشتر  
گروه کاری 2012 یک بخش جدید را در مورد Myocardial injury  و MI نزد بیماران که تحت پروسیجره های قلبی  و غیر قلبی قرار می گیرند و همچنان نزد بیمارن critically-ill و نارسایی قلبی اختصاص داده است . این گروه  کاری در مورد بعضی از پروسیجر های اکیداً تاکید می کند  که توام با آسیب بوده بشمول TAVI یا mitral clip  که آسیب شان ازطریف ترضیض مستقیم یا اسکیمی ناحیوی اعمال می شود .برای MI ناشی از TAVI عین کریتریای MI ناشی از CABG را علیرغم مدارک زمینوی توصیه می کنند . همچنان گروه کاری سال 2012 مونیتورنگ روزمره بیومارکر های قلبی را نزد بیماران که High risk  اند ، 48-72 ساعت قبل و بعد از عملیات عمده غیر قلبی توصیه می کند . هرچند آنها محتوای عملیات غیر قلبی را درین راهکار تعریف نکرده اند ، عملیات وعایی ( عمل های ابهر/اوعیه محیطی با گزارش ریسک بیشتر از 5 فیصد peri-operative )به عنوان عملیات عمده یا High risk /major surgery مطابق راهکارهای perioperative قلبی وعایی خوانده شده اند .

بلند رفتن cTn در نزد بیماران ICU معمول بوده که این خود صرف نظر از پتافزیولوژی زمینوی توام با انذار وخیم است . همچنان اینها در صعود قابل ملاحظه سویه cTn را در نزد بیماران HF تاکید می کنند ،   که بیشتر از 99^th percentile URL در بیماران decompensated HF شدید یا حاد قابل مداقه است . آنها MI type 1 را به مثابه علت مهم acute decompensated HF شمرده اما علل دیگر چون MI type 2 ، apsptosis  به بصورت ثانوی بعد از استرخاء شدید جدار مایوکارد ، Toxicity مستقیم حجروی ( چون التهاب ، و نیوروهورمون های دورانی ) و غیره را نیز یادآور می شوند . صرف نظر از پتوبیولوجی زمینوی ، دوام و عظمت صعود cTn در HF یک شاخص مستقل عواقب وخیم در نارسایی قلبی حاد و مزمن به شمار میرود .

 

            References

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2012.
2. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.
3. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation2007;116:2634-53.
4. Kontos MC, de Lemos JA, Ou FS, et al. Troponin-positive, MB-negative patients with non-ST-elevation myocardial infarction: An undertreated but high-risk patient group: Results from the National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network-Get With The Guidelines (NCDR ACTION-GWTG) Registry. Am Heart J 2010;160:819-25.
5. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation 2007;115:e356-75.
6. Jeremias A, Kleiman NS, Nassif D, et al. Prevalence and prognostic significance of preprocedural cardiac troponin elevation among patients with stable coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention: results from the evaluation of drug eluting stents and ischemic events registry. Circulation2008;118:632-8.