In which tachycardias DC shock is not going to work or contraindicated ? and what is Contraindication to defibrillation ?

  The reentrant arrhythmic Etiologies are  usually responsive to DC shock that in reentry , stopping of electirical circuit by external current is possible . Enhanced automaticity and ectopic tachycardias are difficult to easily respond to DC shock

Arrhythmias where DC shock is not going to work are

1.Mutifocal atrial tachycardia(MAT): the MAT is defined as following two characteristics : 1) at least three consecutive P waves with different morphologies with a rate >100bpm should be present . 2) the PR as well as RR interval is variable with isoelectric baseline between P waves . 
The best treatment of this disorder is to correct the underlying causes like theophyline and beta blockers should be discontinued . electrolytes , blood gas, metabolic abnormalities , cardiac and pulmonary causes like infections must be corrected . Nondiydropyridine calcium channel blockers will be useful , also amiodarone and magnesium considered to be useful . 

 

2.Junctional Tachycardia :nonproxysmal junctional tachycardia has slow rate , is very well tolerated . often self-limiting and generally does not need drug therapy . the underlying abnormality should be corrected . electrolyte and metabolic abnormalities such as hypokalemia , blood gas disturbances , COPD , IHD and inflammatory disoreders of myocardium . also triggered by digitalis toxicity and use of dobutamin and other sympathomimetic agents. If this tachycardia unusually rapid( focal junctional or paroxysmal junctional tachycardia ) adenosine is the best drug of choice if it mimicking the AVRNT and AVRT pattern ,  if not effective beta blockers or nondihydropyridines calcium channel blockers should be tired . if Avnodal blockers are not effective type IC and type III agents should be tried to suppress the ectopic focus. If patient not respond to medications or tachycardia continues to become recurrent or incessant , catheter ablation should be considered .

 

 

 

3.Digoxin induced arrhythmias.Patients who are suffering from digitalis doxicity ,  has  enhanced ventricular  automaticity.These patients if they  get a DC shock will unmask the  ectopic foci.the use of digoxin binding agent should be considered if the arrhythmia is persistent and poorly tolerated . Electrical cardiovaersion is not effective when the mechanism of tachycardia is due to enhanced automaticity but may be effective if the tachycardia is due to intra atrial reentry or triggered activity .Unless patient is in circulatory shock electrical cardioversion is contraindicated when the tachycardia is known to be due to digital toxicity , or the tachycardia is due to metabolic or electrolyte abnormality . when the tachycardia is intractable to medical therapy , electrical ablation ( or if not feasible , surgical excision ) of the arrhythmogenic focus should be considered .

 

 

 

4.In elderly with atrial fibrillation and sinus node dysfunction it may be dangerous to shock them with out temporary pacing support as sinus node goes for prolonged sleep mode. One attention must be paid to rule out the reversible causes of sinus node dysfunction ,these  extrinsic causes of SND( sinus node dysfunction) are such as  hypertensive carotid sinus, autonomic reflexes  as well as the presence of hypersensitive carotid sinus . Hyperkalemia also can suppress sinus node function .

 

 

 

5.In electrical storm with VT , Electrical storm refers to a state of cardiac electrical instability characterized by multiple episodes of ventricular tachycardia (VT storm) or ventricular fibrillation (VF storm) within a relatively short period of time , One commonly used definition is 3 or more episodes of VT over 24 hours, this should not be mistake with Incessant VT , that  “Incessant VT” refers to hemodynamically stable VT that lasts several hours. the VT will most often going to be permanent and the  electrical therapy can be termed as a failure. These patients will require intensive pharmacological management( Including magnesium, bretyllium etc).

 

6.And finally , sinus tachycardia (whatever the rate)  is an absolute contraindication for DC shock.

 

– If the presenting rhythm  is ventricular fibrillation or ventricular tachycardia with hemodynamic compromise , the only clear contraindication to defibrillation is clear expression of the patient’s ( or patient’s surrogate’s) informed wish not to be resuscitated .

 

اینرا در تجارب یومیه خود آموخته ایم که بعضی از آریتمی ها با شاک برقی خوبتر جواب گفته در حالیکه بعضی دیگر شان نیاز به شاک های متکرر داشته و همچنان بعضی شان با شاک برقی نه تنها که جواب نگفته بلکه حتی به حالات وخیم تر چون فبریلیشن بطینی استحاله می کنند . اغلباً آریتمی های با ایتولوژی reentry به شاک برقی خوبتر جواب گفته چون سرکت برقی توسط جریان خارجی خوبتر قطع میشود . در آریتمی های با ایتیولوژی enhaced automaticity  و تکی کاردی اکتوپیک بسیار مشکل است که تا با DC shock  این پروسه را  آنرا قطع کنیم . 
در آریتمی های که شاک خوبتر جواب میدهد :
1– MAT  یا Moltifocal atrial tachycardia 
MAT قرار ذیل تعریف میشود ، 1 ) حد اقل سه موجه P  متواتر با مورفولوژی های متفاوت با سرعت بطینی >100bpm . 2) انتروال های PR و RR   از هم متفاوت بوده که توام با خطوط ایزوالکتریک بین موجه های P میباشند  . 
بهترین تداوی این اختلال اصلاح علل زمینوی آن میباشد مثل تیوفیلین و بیتابلاکر ها که باید هر چه عاجل تر قطع شوند . علل زمینوی چون تشوش در الکترولیت ها ، گاز خون ، میتابولیک ، قلبی ، ریوی جون علل انتانی باید تداوی شود . ادویه انتخابی برای تداوی این اختلال کلسیم چینل بلاکر های نوع Nondiydropyridine بوده که همچنان در وقایع خاص میتواند از آمیودارون و مگنیزیم نیز استفاده کرد .

 

2– Junctional tachycardia
تکی کاردی جنکشنل غیر اشتدادی یا nonproxysmal junctional tachycardia دارای سرعت بطینی آهسته بوده و بسیار به خوبی تحمل میشود . اکثراً به خودی خود توقف کرده و به کدام تداوی نیاز ندارد . در صورت که ایجاب تداوی را نماید باید علل زمینوی آن اصلاح شود . ابنارملتی های الکترولیت و میتابولیک چون هایپوکالیمی و تشوش در گاز های خون ، COPD ، بیماری اسکیمی قلبی و التهابات مایوکارد باید تداوی شود . همچنان این تشوش میتواند توسط تسمم دیجوکسین ، استفاده دبوتامین و دیگر ادویه سمپاتوممیتیک نیز بمیان آید . اگر این تکی کاردی به گونه غیر معمولی سریع باشد ( که دراینصورت بنام focal junctional  یا paroxysmal junctional tachycardia یاد میشود ) و خصوصاً اشکال AVNRT یا AVRT را تقلید کند ، ادینوزین بهترین دوای انتخابی قلمداد میشود . اگر ادینوزین موثر تمام نشد دراینصورت بیتابلاکر ها یا کلسیم چینل بلاکر های نوع Nondiydropyridine  موثر تمام خواهد شد . در صورت نبود پاسخ در برابر ادویه بلاک کننده عقده اذینی بطینی یا AV nodal blocking agents باید ادویه انتی آریتمیک گروپ IC و گروپ III توصیه شود . بازهم در صورت ناکامی این پدیده و ثبات تکی کاردی باید از کتیتر ابلیشن به حیث آخرین تداوی استفاده کرد .

3– آریتمی های با منشا دیجوکسین . بیماران که دیجوکسین اخذ می کنند ، دارای اوتوماتسیتی enhanced بطینی میباشند . اگر این بیماران DC shock  اخذ کنند باعث نمایان شدن یا unmasking محراق اکتوپیک میشود . استفاده ادویه وصل شونده به دیجوکسین ( digoxin Binding agent)  در صورت که آریتمی دوام کند و کمتر تحمل شود ، نجات دهنده است . کاردیوورژن در صورت موجودیت اوتوماتیستی به حیث علل زمینوی تکی کاردی ، موثر تلقی نشده ، اما در صورت منشاء reentry  داخل اذینی یا فعالیت triggering  موثر است . به جز از شواهد کلنیکی شاک دورانی کاردیوورژن در موجودیت تکی کاردی با منشاء شناخته شده تسمم دیجوکسین و دیگر تشوشات میتابولیک و الکترولیت ها مضاد استطباب است . زمانیکه تکی کاردی در برابر تداوی داویی مقاوم باشد ، ابلیشن الکتریکی ( و اگر این موثر تمام نشد شق جراحی ) محراق آریتموجنیک به مثابه تداوی انتخابی آخر موثر تلقی میشود .

 

 

4– در بیماران مسن با فبریلیشن اذینی و اختلال وظیفوی عقده سینوسی یا sinus node dysfunction بدون حمایه pacing موقتی شاک دادن شان خطر ناک بوده ، چون عقده سینوسی برای مدت طولانی تر توسط شاک برقی بخواب میرود . توجه باید کرد که علل قابل اصلاح اختلال عقده سینوسی باید رد شود ، این علل خارج المنشاء اختلال عقده سینوسی شامل سینوس کروتید بیماران hypertensive ، عکسات اوتونومیک و همچنان سینوس کروتید فرط  حساس یا hypersensitive میباشد . هایپرکلیمی همچنان میتواند وظیفه عقده سینوسی را سرکوب سازد .

 

 

 

5– در طوفان تکی کاردی بطینی یا electrical storm of VT ، عبارت از بی ثباتی الکتریکی قلبی بوده که توسط هجمات متعدد تکی کاردی بطینی (طوفان تکی کاردی بطینی ) یا فبریلیشن بطینی ( طوفان فبریلیشن بطینی ) در زمان کوتاه متصف است .معمولترین تعریف آن همانا به تعداد سه یا بیشتر هجمات تکی کاردی بطینی در جریان 24 ساعت است  که نباید با تیکی کاردی دوامدار یا Incessant  مغالطه شود چونVT Incessant عبارت از تکی کاردی بطینی از نظر هیموداینامیک ثابت بوده که  برای چندین ساعت دوام می کند . ، این نوع تکی کاردی بطینی اغلباً ثابت بوده یکی از تعریف طوفان تکی کاردی بطینی ، ناکامی به تداوی الکتریک است .  این بیماران به تداوی شدید فارمکولوژیک دارند چون ( مگنیزیم ، بریتلیوم و غیره ..) .

 

6 – و در آخیر تکی کاردی سینوسی ( بدون در نظرداشت سرعت بطینی ) یک مضاد استطباب مطلق به  DC shock است . 

 

مضاد استطباب به دیفبریلیشن : 

– اگر ریتم موجوده شما فبریلیشن بطینی یا تکی کاردی بطینی توام با بی ثباتی هیموداینامیک باشد ، یگانه مضاد استطباب به دیفبریلیشن همانا بیان خود بیمار یا پایوازانش ( یا توسط وصیت به پایوازانش )  در مورد نبود اجازه به احیای مجدد میباشد .

 references : 
1- Circulation 
2- Hurst’s the heart 
3- Braunwald’s heart disease 
4- JACA 
5- dr.svenkatesan.MD