تفاوت راهکارهای ( گایدلاین ها ) جدید برای اهتمامات چربی خون

آخرین راهکارهیات  تشخیص و تداوی بزرگسالان ، برای ارزیابی و تداوی سریع کولسترول بلند خون ATPIII در سال 2001 صادر و در سال 2004 تجدید شد که باید راهکار جدید ATP IV در سال 2012 اعلان میشد .اینکه چرا نشد ایجاب بحث علیحده را می کند که در معرفت شناسی طبی بیان خواهد شد .

هدف ابتدایی در تداوی dyslipidemia همانا LDL بوده و خواهد بود ، زیرا که عمده ترین لیپوپروتین آتیروجنیک بوده و نسبت به دیگر لیپید ها رابطه نزدیک با بیماری های کرونرقلبی دارد.

همچنان ستاتین ها اکیداً تاکید میشود زیرا موثر ترین ادویه پایین آورنده کولسترول LDL می باشد و موثریت آن در کاهش حوادث قلبی وعایی همچنان تثبیت شده است . هدف مطلوبه سطوح کولسترول LDL در راهکار ATP III مربوط به بیماری های وعایی آتیروسکلروتیک ( CHD، سکته های اسکیمیک ، بیماری های شرایین محیطی ، آنیوریزم ابهر بطنی ) دیابت ، و عوامل خطر عمده قلبی وعایی ( عمر 45 سال و بلندتر از آن برای مردان ، 55 سال و بلندتراز آن برای خانمان ، فرط فشار خون ، سگرت ، تاریخچه فامیلی بیماری کرونر قلبی ، HDL پایین تر از 40mg/dl ) می باشد .

هدف مطلوبه کولسترول LDL در راهکار ATP III نزد بیماران dyslipidemia

Risk Category	LDL Cholesterol Goal (mg/dL)
High risk: CHD or CHD risk equivalentsa (10-year risk >20%)	<100 (optional <70)
Moderately high risk: ≥2 risk factorsb (10-year risk 10% to 20%)	<130 (optional <100)
Moderate risk: ≥2 risk factorsb (10-year risk <10%)	<130
Lower risk: 0 or 1 risk factorb	<160

 

ATP = adult treatment panel; CHD = coronary heart disease;

 HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein

 

^a معادل های بیماری کرونر قلبی شامل اشکال کلینیکی بیماری آتیروسکلروتیک وعایی غیر کرونر ( بیماری های شرایین محیطی ، آنیوریزم ابهر بطنی ، بیماری های شرایین کروتید ” TIA یا سکته های با مشنای کروتید یا بیشتر از 50% انسداد شریان کروتید”) ، دیابت و دو یا بیشتر از دو ریسک فکتور در ده سال محتمل 20% وقوع بیماری های کرونر قلبی است .

^bریسک فکتور ها شامل  کشیدن سگرت ، فرط فشار خون ( فشار 140/90 یا بیشتر از آن یا زیر تداوی ادویه فرط فشار خون ) ،کولسترول HDL کمتر از 40mg/dl ، تاریخچه فامیلی بیماری های کرونر قلبی (تاریخچه بیماری های کرونر قلبی اقارب درجه یک مردان کمتر از 55 سال و اقارب درجه یک خانمان کمتر از 65 ) و سن ( مردان بیشتر یا مساوی به 45 سال و خانمان بیشتر یا مساوی به 55 سال ).

و چه هدف مطلوبه سطح  کولسترول LDL و استراتیژی تداوی در راهکار ATP IV برای بیماران دیابتیک مد نظر است ؟  

سفارش های ATP IV نزد بیماران با دیابت و dyslipidemia ممکن بازتابگر نتایج چندین تحقیق موثق کینیکی خواهد بود . موثریت کاهش شدید سطح  کولسترول LDL با استفاده از آترواستاتین 10 ملیگرام در روز برای  پیشگیری ابتدایی  حوادث عمده قلبی وعایی نزد بیماران دیابت تیپ دو بدون کولسترول LDL بلندتر از سطح نارمل ، در یک تحقیق معتبر randomized, double-blind, placebo-controlled  گزارش شد . بعد از یک median follow up 3.9 سال ، یک  کاهش37% وقوع حوادث عمده قلبی وعایی در گروپ آترواستاتین نسبت به گروپ Placebo گزارش شد که این یک تفاوت قابل ملاحظه است . در ختم این تحقیق سطح کولسترول LDL در گروپ  Placebo از سطح نارمل تغییر نکرده یعنی 118 mg/dl باقیمانده ولی در گروپ آترواستاتین به 77mg/dl رسیده که این خود فوق العاده است . محققین متخصص درین مورد بصراحت می افزایند که :”اگرچه سطح  70mh/dl یا پایین تراز آن یک گزینه مطلوب برای کولسترول LDL تنها برای بیماران که فوق العاده High risk  برای حوادث قلبی وعایی در راهکار ATP III محسوب می شوند ، راهکار جدید ATP IV ممکن این گزینه را برای تمام بیماران مصاب  بیماری های کرونر قلبی ، صرف نظر از دیگر بیماری ها و عوامل توامی سفارش دهد “.

راهکار ATPIV به احتمال قوی نظر به تحقیق ها تداوی با ستاتین ها را نزد بیماران دیابت که بیشتر از 40 سال عمر دارند بدون درنظر داشت سطوح نارمل کولسترول LDL توصیه خواهد کرد . این بیماران نظر به نتایج مطالعات heart protection  با چنین تداوی از  فواید قابل ملاحظه برخوردار خواهد شد . راهکار ATP IV  ممکن برای بیماران قلبی وعایی سطح مطلوبه کولسترول LDL را کمتر از 70mg/dl ( بدون در نظر داشت موجودیت دیابت ) و سطح مطلوبه کمتر از 100mg/dl را برای بیماران قلبی وعایی اما با چندین ریسک فکتور های عمده (دیابت) سفارش دهد . این هدف های مطلوبه در ATPIII برحسب دلخواه انتخاب شده درحالیکه در ATPIV تحقیقات همه جانبه بر اساس مدارک این گزینه ها را اهداف معیاری قلمداد می کند . 

چه نوع توقعات از ATP IV در مورد ترکیب Fibrates یا Nicotinic acid  با ستاتین ها دارید ؟

در ATPIII  ، ترکیب Fibrate  یا Nicotinic acid  در نزد بیماران سفارش شده  که ترایگلایسراید بلند تر یا کولسترول HDL پایین تر دارند و هدف کولسترول LDL است . با این حال مطالعات اخیر در مورد سودمندی های چنین رویکرد درمانی ابراز نگرانی می کند .  
 این یافته ها ممکن منعکس کننده یک جمعیت مورد مطالعه بوده که مطلوب برای علاوه کردن Fibrate با ستاتین نمی باشد زیرا حد پایه متوسط (mean baseline) کولسترول LDL 100.6mg/dl- ، کولسترول HDL 38.1 mg/dl- و تراگلایسراید 162mg/dl نیازمند کاهش بیشتر کولسترول LDL و افزایش کولسترول HDL است تا کاهش ترایگلایسراید ها . و علاوه کردن فینوفبریت ها با ستاتین کدام کاهش قابل ملاحظه در  MI غیر کشنده  ، stroke غیرکشنده یا مرگ های قلبی وعایی بعد از 4.7 سال نداشته است .

اضافه کردن نیاسین با تداوی ستاتین ها در تحقیق “مداخله اتیروترومبوز در میتابولیک سندروم با HDLپایین و ترایگلایسراید بلند و تاثیر برسلام جهانی (AIM-HIGH) ” مورد مطالعه و بررسی قرار گرفت . درین تحقیق randomomized , double-blinded  ، 3414 بیمار با سابقه بیماری های قلبی وعایی که با یک مطلوبه کولسترول LDL 40-80mg/dl- که  با ستاتین تداوی میشدند به گونه تصافی برای اخذ نیاسین (1500-2000 mg ) روزانه و دارونما (Placebo) انتخاب شدند . این تحقیقات قبل از سه سال موعود یعنی درست 18 ماه قبل از برنامه متوقع به دلیل عدم اثر بخشی تداوی ترکیبی برای کاهش نقطه پایانی اولیه ( مرکب از مرگ از باعث بیماری های کرونر قلبی ، MI غیر کشنده ، سکته مغزی ، بستری شدن در شفاخانه از سبب ACS یا هرنوع علایم مشکل زا از اثر ریواسکیولاریزیشن  کرونر یا دماغ ) با وجود بهبود در چربی متوقف شد . بروز نقطه پایانی اولیه (primary endpoint) در گروب تداوی ستاتین با نیاسین 16.4% و ستاتین با دارونما یا placebo 16.2% یعنی ناچیز می باشد. پس با دریافت این نتایج می توان گفت که در ATPIV ترکیب ستاتین با نیاسین و Fibrates جهت هدف قرار دادن کولسترول LDL برای پیشگیری از حوادث قلبی وعایی تشویق نخواهد شد . اما ، در مورد استفاده ترکیبی انها برای بیماران با severe hypertriglyceridemia ترایگلایسراید 500mg/dl در راهکار ATPIV بدون چون و چرا در تداوی  dyslipidemiaتشویق خواهد شد .

 

References

1-Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics—2012 update: a report from the American Heart Association. 3. Circulation. 2012; 125:e2-220.

2- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. 6. Diabetes Care. 2012; 35(1 suppl):S11-63.

3- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 8. 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010; 376:1670-81.

4- Boden WE, Probstfield JL, Anderson T et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. 13. N Engl J Med. 2011; 365:2255-67.